Nome Completo do Proprietário do Veículo (campo obrigatório)

Nome Completo do Segurado do Veículo (campo obrigatório)

Relação do Segurado com o Proprietário do Veículo
Próprio Conjugê Pai/Mãe Filho(a) Funcionário/Empregado Diretor/Sócio Outros

O Segurado teve algum veículo roubado ou furtado nos últimos 2 anos?
Sim Não

Data de Nascimento (campo obrigatório)

CPF/CNPJ

RG

Data de Expedição

Orgão Exp.

Endereço Residencial

Bairro

Cidade

Cep

Telefone Residencial (campo obrigatório)

Celular

E-mail (campo obrigatório)

Nome Completo do Principal Condutor

Data Nascimento

Relação do Principal Condutor com o Segurado
Próprio Conjugê Pai/Mãe Filho(a) Funcionário/Empregado Diretor/Sócio Outros

Sexo
Masculino Feminino

RG

Data de Expedição

Orgão Exp.

CPF

Nº CNH do Condutor

Estado Civil Casado(a) União Estável Solteiro(a) Viúvo Separado(a) Desquitado(a) Divorciado(a)

O Principal Condutor tem Filhos?
Sim Não

Se sim, tem idade entre 17 e 25 anos?
Sim Não

Profissão

Tipo de Residência Casa Condomínio Fechado Apartamento

Cep de Pernoite do Veículo

Tipo de Portão na Residência
Manual Automático

Estuda
Sim Não

Período
Manhã Manhã Manhã Integral

Marca do Veículo

Modelo do Veículo

Ano Fabricação/Modelo

0 KM?
Sim Não

Placa

Chassi

Combustível

Número de Portas
2 4

Dispositivo de Proteção?
Alarmes Rastreador Bloqueador Trava Sonoro Outros

Possui Blindagem?
Sim Não

Possui Kit Gás
Sim Não

Câmbio
Mecânico Automático

Possui algum tipo de isenção?

Opcionais

Veículo Financiado
Sim Não

Qual Seguro
Seguro Novo Renovação

Número da Apólice Atual

Seguradora Atual

Vencimento do Seguro

Classe de Bônus Atual

Cobertura para Acessórios? Quais?

O Veículo é o Mesmo da Apólice a Renovar
Sim Não

Teve Sinistro na Apólice Atual
Sim Não

Esta sendo considerado o principal condutor
A Pessoa que utiliza o veículo, no mínimo 85% do tempo na semana
A Pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos condutores o utiliza, no mínimo 85% do tempo da semana

Residem com o principal condutor pessoas entre 18 e 25 anos?
Não e estou ciente e de acordo que esta opção acarreta redução de prêmio, bem como que não haverá cobertura securitária caso o condutor esteja na faixa etária entre 18 e 25 anos.

Sim e utiliza o veículo pelo menos duas vezes na semana

Quanto tempo o principal condutor possui habilitação?
Há 2 anos Há mais de 2 anos

Sexo
Feminino Masculino Ambos os sexos

Possui garagem ou estacinamento fechado e exclusivo para o veículo:

Possui garagem ou estacionamento fechado no Colégio/Faculdade
Sim Não Não estuda ou o veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte para ir ao colégio/faculdade

Veículo é utilizado, dois ou mais dias da semana para prestação de serviço e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?
Sim Não

Qual a quilometragem que o veículo circula por mês
10 KM 20 KM 30 KM 40 KM
Acima de Quantos KM

O Principal condutor ou proprietário do veículo, teve veículos roubados e/ou furtados, nos últimos três anos?
Sim Não

Qual a quilometragem que o veículo circula por mês
500 KM Até 1200 KM 1500 KM Quilometragem Livre

Possuí Conta Corrente no Itaú Personalité?
Sim Não

Possuí Conta Corrente no Bradesco?
Sim Não

Nome

CPF

Data de Nascimento

Parentesco

Estado Civil Casado(a) União Estável Solteiro(a) Viúvo Separado(a) Desquitado(a) Divorciado(a)

Nome

CPF

Data de Nascimento

Parentesco

Estado Civil Casado(a) União Estável Solteiro(a) Viúvo Separado(a) Desquitado(a) Divorciado(a)